Aanmelden

Met het onderstaande aanmeldformulier kunt u uzelf, uw zoon/dochter of iemand anders aanmelden bij Schaap je toekomst. Twijfelt u of u bij Schaap je toekomst met uw hulpvraag/reden van aanmelding bij het juiste adres bent, neem dan eerst contact op.  Mocht u nog andere vragen hebben of graag eerst de situatie (telefonisch) willen bespreken, alvorens de aanmelding, dan kunt u ook altijd vrijblijvend eerst contact opnemen om te overleggen. 

Huidige beschikbaarheid februari 2025: De intake kan binnen 1 à 2 weken plaatsvinden.

Adres
Estersveldlaan 15
5361HR Grave

Telefoon: 0623014702
E-mail: info@schaapjetoekomst.nl

Gegevens cliënt

DD dash MM dash JJJJ

Verwijzer

Soort verwijzer(Vereist)
Verwijsdatum
DD dash MM dash JJJJ
Als er een verwijzing vanuit de gemeente (CJG) is, is dit niet nodig en mag dit veld leeg worden gelaten. Bij alle andere verwijzers, graag invullen (de AGB-code staat vaak op de verwijsbrief).

Gegevens ouder(s)

Hieronder volgen een aantal invulvelden/vragen voor de ouder(s). Bij cliënten van 18+, kan je bij de volgende velden n.v.t. invullen. Indien er sprake is van voogdij, vul bij de gegevens dan n.v.t. in en vul dan de gegevens over de voogdij in bij de toelichting gezagssituatie.
Ouder 1(Vereist)

Ouder 2(Vereist)

.

Gezagssituatie

Gezagssituatie *(Vereist)
Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Gezinssituatie & school-/werksituatie

Gezinssituatie *(Vereist)
Zoja, blijven zitten of een klas overgeslagen? En in welke groep? En de reden hiervan?
Zoja, kan je daar meer uitleg over geven?

Reden van aanmelding, hulpvraag & hulpverleningsgeschiedenis

Zoja, vul a.u.b. in wat voor vorm van hulp (bijv. eerder geraadpleegde artsen, therapie, training of begeleiding) wie de hulp geboden heeft, wat en hoelang er is gedaan en met welk resultaat.
Zoja, welke vorm van hulp is er momenteel nog aanwezig en door wie wordt de hulp gegeven?
O.a. bijzonderheden zwangerschap, verloop ontwikkeling, ingrijpende gebeurtenissen, scheiding, verlies dierbaren, angsten, trauma’s, opvallend verloop ontwikkelingsfasen, eetproblemen, slaapproblemen, medicijngebruik e.d. Denk hierbij ook aan bijzonderheden bij andere gezinsleden en naasten.

Toestemming

De ouders/cliënt geven 'Schaap je toekomst' toestemming om contact op te nemen met de volgende betrokkenen:
Toestemming